Стефан Константинов Снимка: ВЕЛИСЛАВ НИКОЛОВ

Няма по-скучна новина за вестник от тази, че парите за здравеопазване не достигат. Това дори не е новина, а изтъркан факт от последните 20 години. Винаги може да се напише нещо по темата, но по-рядко някой се осмелява да каже, че държавата ни е твърде бедна, за да си позволи сегашния модел на здравеопазване. Това е заключението, което политиците избягват да произнесат, вторачени в рейтингите си, това е истината, която електоратът отказва да чуе. Българинът обича големите обещания и очаква някой друг да направи живота му хубав.

Твърдото въвеждане от този месец на делегираните бюджети за болниците, с което ще се намали финансирането им с около 20% спрямо 2009 г., е палиативна мярка. Тя временно ще облекчи страданието на бюджета, но за здравеопазването ще бъде само още една болезнена манипулация.

Къде са реформите?

Такива няма. Тъй като логично болниците консумират значителен ресурс, погледите най-често са обърнати към тях. Много болници или много легла има у нас? Сега се подготвя здравна карта, която ще определи от колко и какви болнични легла има необходимост. Но не е леглото това, което представя фактура пред здравната каса. Това се прави от лечебното заведение. Броят на леглата е показател, служещ за ориентир, сравнение и прогноза. Ако се търси ефективност, основното, което трябва да се следи, е броят на болниците, като се отчитат и леглата в тях. Дублирането на апаратура, администрация, персонал и поддържането на огромен сграден фонд допринасят само за повишаване на разходите. Дори любимата теза на всички привърженици на свободната конкуренция - как тя води до повишаване на качеството, в случая започва да издиша. Болниците се конкурират в усвояването на клинични пътеки и приети болни, което води до непрекъснат ръст на преминалите през тях лица. Финансовите последици са второстепенни спрямо потенциалните заплахи, на които са изложени пациентите от ненужни хоспитализации, изследвания и интервенции. Сбърканият модел на финансиране стимулира появата на нови лечебни заведения там, където цената на дейността е добра, а това още повече изкривява статистиката. На нея пък се позовават всички, дори опитващите се да съставят прословутата здравна карта, и порочният кръг се затваря. Принципът "парите следват пациента" днес на практика е заменен с "парите следват клиничната пътека".

Болници (легла) за активно лечение и за долекуване

Любим мит, превърнал се в универсална плънка на политическо изказване - у нас има само болници за активно лечение, а много пациенти се нуждаят от долекуване, което е и по-евтино. Сега тези хора се приемат като остро болни и така касата плаща повече от необходимото.

Но долекуването също струва пари, понякога повече от лечението на острото състояние. Включването на нови клинични пътеки към основния пакет на НЗОК всъщност значи финансиране на нови дейности със същия (или намаляващ бюджет). Тогава къде тук е глътката въздух за здравеопазването? Правят ли любителите на долекуването разлика с грижите за социално слаби и възрастни хора (които също често попадат в болниците като пациенти) и дали тези дейности е редно да се поемат от бюджета на НЗОК? Ако някой вярва, че така ще се спестят пари, е в голяма заблуда. Ако пък целта е да се трансформират определени болници, за които впоследствие да се разбере, че няма пари, това е безпредметно упражнение, бавещо реформите.

"Източване" на здравната каса

Обяснението с лошите лекари, които "източват" здравната каса, е удобно и просто, но точно толкова и невярно. Всъщност системата е тази, която стимулира ползването на скъпо болнично лечение. От неефективната извънболнична помощ до обвързването на доходите на лекарите с преминалите по клинична пътека има множество фактори, които стимулират приема на пациенти в болниците. Не на последно място е и натоварването на болниците със социални функции - да лекуват хора, които не могат да си направят изследването амбулаторно или да си купят лекарството за домашно лечение.

Парите намаляват, популизмът остава

Логично е, когато се намалява финансирането, да има редукция и на обема работа, който се възлага. Изказването на директора на здравната каса д-р Нели Нешева по повод въвеждането на делегираните бюджети, в които парите ще са 80% от сегашните приходи на болниците: "Ние ще плащаме 80%, но вие лекувайте за 100%", е пример за популистко изявление. Ако държавата не може да си позволи да гарантира определени дейности, трябва да го заяви на хората, а не да оставя лекарите да го правят, че даже и да ги наказва за това. По-лошо от лошите правила е само липсата на такива. Голямата разлика между "гарантирания" по закон и финансово обезпечения здравен пакет е пряката причина за неудовлетвореността на населението от здравното обслужване и стимулатор за нерегламентираните плащания. Най-потърпевши от всичко това са съвестно плащащите здравните си осигуровки - т.е. тези, които издържат цялата система. Когато се разболеят, е много вероятно да научат, че направленията са свършили, а в болницата трябва да платят или да чакат, защото делегираният бюджет е изразходван.

Балкански финансови номера

С години Гърция успешно е лъгала Европа, за да влезе в еврозоната и да ползва нейните облаги. Плахи подобни опити обаче не бяха чужди и на нас. Плащанията на НЗОК за ноември 2009 г. се забавиха и включиха към бюджета за 2010 г. Вероятно "шараните" от Евростат трябваше да "клъвнат" на невероятно ниския бюджетен дефицит. Днес еврозоната все повече изглежда мираж за България, но въпросът как и защо в бюджета за 2010 г. трябва да се вместят плащанията за 13 месеца е съвсем реален. Като прибавим и еквилибристиките с вноската на държавата, която отива основно във фискалния резерв, а не за лечение, разбираме, че бъркотията, в която сме затънали, надхвърля значително сферата на здравеопазването.

Политически фантазии

То не бяха тристълбови модели, доброволни фондове, увеличения на здравната вноска. Това само свидетелства за липсата на стратегически цели, а често и непознаване на реалностите. Няма никакво основание да се мисли, че при сегашния неефективен начин на изразходване на средства увеличаването на здравната вноска ще има положителен ефект. Независимо дали увеличението се предостави на НЗОК или допълнителни фондове. Последното единствено ще гарантира сигурни приходи на частни структури за сметка на джоба на здравноосигуряващите се, но няма да повиши качеството на здравеопазването.

Решенията?

Такива има. Проблемът е, че ефективните действия са непопулярни. Необходими са едновременни реформи на извънболничната и болничната помощ. Да се даде повече контрол на самия пациент, като се включи в следенето на разходите - особено бързо и лесно приложимо в извънболничната сфера. Солидарността е двупосочен процес, не система, при която едни внасят осигуровки, а други само потребяват. А за различни пакети предоставяна медицинска помощ дори не е задължително да има повече от една здравна каса.

Държавата трябва ясно да определи функцията си, като разходите са адекватни на джоба й. Нужна е и смяна на модела на финансиране. За болничната помощ това значи изоставяне на заплащането по клинични пътеки и постепенно преминаване към диагностично свързани групи. Лекарите в болниците трябва да имат достатъчно високи и сигурни възнаграждения, за да не е нужно да работят на допълнителни места. Нито да са пряко заинтересовани от броя на преминалите болни - това е задача на мениджърите. Разбира се, това трябва да става на фона на разумна политика на държавата за оптимална осигуреност на населението с болнични заведения. Що се касае до делегираните бюджети, никак не е задължително те да са непременно нещо лошо....стига само да са достатъчни.

Лозунгът "Болниците да приемат 100% пациенти с 80% бюджет" е чист популизъм. Вместо това държавата трябва ясно да каже колко са парите за здравеопазване и какво могат да получат болните срещу тях. Снимка: ВЕЛИСЛАВ НИКОЛОВ